.............................., ......................
(miejscowość)	(data)
..........................................................
..........................................................
..........................................................
(firma, oznaczenie siedziby i adres
albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy)

Wójt Gminy Lubochnia
Lubochnia Dworska 
ul. Tomaszowska  9
97-217  Lubochnia

WNIOSEK
o wpis do Rejestru Działalności Regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości
Na podstawie art. 9c ust. 1 ustawy z dnia 13.09.1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. 2019 r. poz. 2010 ze zm.) zwracam się z wnioskiem o wpis do Rejestru Działalności Regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości z terenu: ………………………..
1.	Oznaczenie przedsiębiorcy:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(firma albo imię i nazwisko)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(oznaczenie siedziby albo adres przedsiębiorcy)
.......................................................................................................................................................
(nr telefonu kontaktowego)*
.......................................................................................................................................................
(adres poczty e-mail)*
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(adres bazy magazynowo-transportowej)**
__________________
* Dane fakultatywne.
** Zgodnie z § 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 11 stycznia 2013 r. w sprawie szczegółowych wymagań w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości (Dz.U. z 2013 r. poz. 122).
2.	Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
_ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _
3.   Numer REGON:
      …………………………

4.	Określenie rodzaju odbieranych odpadów komunalnych. Rodzaje odpadów należy określić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz.U. z 2020 r. poz. 10).
Kod odpadu	Nazwa odpadu		
15 01 01	Opakowania z papieru i tektury		
15 01 02	Opakowania z tworzyw sztucznych		
15 01 03	Opakowania z drewna		
15 01 04	Opakowania z metali		
15 01 05	Opakowania wielomateriałowe		
15 01 06	Zmieszane odpady opakowaniowe		
15 01 07	Opakowania ze szkła		
15 01 09	Opakowania z tekstyliów		
15 01 10*	Opakowania zawierające pozostałości substancji niebezpiecznych lub nimi zanieczyszczone		
15 01 11*	Opakowania z metali zawierające niebezpieczne porowate elementy wzmocnienia konstrukcyjnego (np. azbest), włącznie z pustymi pojemnikami ciśnieniowymi		
16 01 03	Zużyte opony		
17 01 01	Odpady betonu oraz gruz betonowy z rozbiórek i remontów		
17 01 02	Gruz ceglany		
17 01 03	Odpady innych materiałów ceramicznych i elementów wyposażenia		
17 01 07	Zmieszane odpady z betonu, gruzu ceglanego, odpadowych materiałów ceramicznych i elementów wyposażenia inne niż wymienione w 17 01 06		
17 02 01	Drewno		
17 02 02	Szkło		
17 02 03	Tworzywa sztuczne		
17 03 02	Mieszanki bitumiczne inne niż wymienione w 17 03 01		
17 04 01	Miedź, brąz, mosiądz		
17 04 02	Aluminium		
17 04 03	Ołów		
17 04 04	Cynk		
17 04 05	Żelazo i stal		
17 04 06	Cyna		
17 04 07	Mieszaniny metali		
17 04 11	Kable inne niż wymienione w 17 04 10		
17 05 08	Tłuczeń torowy (kruszywo) inny niż wymieniony w 17 05 07		
17 06 04	Materiały izolacyjne inne niż wymienione w 17 06 01 i 17 06 03		
17 08 02	Materiały budowlane zawierające gips inne niż wymienione
w 17 08 01		
17 09 04	Zmieszane odpady z budowy, remontów i demontażu inne niż wymienione w 17 09 01, 17 09 02 i 17 09 03		
20 01 01	Papier i tektura		
20 01 02	Szkło		
20 01 08	Odpady kuchenne ulegające biodegradacji		
20 01 10	Odzież		
20 01 11	Tekstylia		
20 01 13*	Rozpuszczalniki		
20 01 14*	Kwasy		
20 01 15*	Alkalia		
20 01 17*	Odczynniki fotograficzne		
20 01 19*	Środki ochrony roślin		
20 01 21*	Lampy fluorescencyjne i inne odpady zawierające rtęć		
20 01 23*	Urządzenia zawierające freony		
20 01 25	Oleje i tłuszcze jadalne		
20 01 26*	Oleje i tłuszcze inne niż wymienione w 20 01 25		
20 01 27*	Farby, tusze, farby drukarskie, kleje, lepiszcze i żywice zawierające substancje niebezpieczne		
20 01 28	Farby, tusze, farby drukarskie, kleje, lepiszcze i żywice inne niż wymienione w 20 01 27		
20 01 29*	Detergenty zawierające substancje niebezpieczne		
20 01 30	Detergenty inne niż wymienione w 20 01 29		
20 01 31*	Leki cytotoksyczne i cytostatyczne		
20 01 32	Leki inne niż wymienione w 20 01 31		
20 01 33*	Baterie i akumulatory łącznie z bateriami i akumulatorami wymienionymi w 16 06 01, 16 06 02 lub 16 06 03 oraz niesortowane baterie i akumulatory zawierające te baterie		
20 01 34	Baterie i akumulatory inne niż wymienione w 20 01 33		
20 01 35*	Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne inne niż wymienione w 20 01 21 i 20 01 23 zawierające niebezpieczne składniki		
20 01 36	Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne inne niż wymienione w 20 01 21, 20 01 23 i 20 01 35		
20 01 37*	Drewno zawierające substancje niebezpieczne		
20 01 38	Drewno inne niż wymienione w 20 01 37		
20 01 39	Tworzywa sztuczne		
20 01 40	Metale		
20 01 41	Odpady z czyszczenia kominów (w tym zmiotki wentylacyjne)		
20 01 80	Środki ochrony roślin inne niż wymienione w 20 01 19		
20 01 99	Inne niewymienione frakcje zbierane w sposób selektywny		
20 02 01	Odpady ulegające biodegradacji		
20 02 02	Gleba i ziemia, w tym kamienie		
20 02 03	Inne odpady nieulegające biodegradacji		
20 03 01	Niesegregowane (zmieszane) odpady komunalne		
20 03 02	Odpady z targowisk		
20 03 03	Odpady z czyszczenia ulic i placów		
20 03 04	Szlamy ze zbiorników bezodpływowych służących do gromadzenia nieczystości		
20 03 06	Odpady ze studzienek kanalizacyjnych		
20 03 07	Odpady wielkogabarytowe		
20 03 99	Odpady komunalne niewymienione w innych podgrupach		
* Odpady niebezpieczne.
5.	Do wniosku załączam:
a)	dowód uiszczenia opłaty skarbowej określonej na podstawie załącznika do ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2019 r. poz. 1000 ze zm.) w wysokości 50,00 zł;
b)	oryginał oświadczenia o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości.

....................................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
do reprezentowania przedsiębiorcy 
ze wskazaniem imienia i nazwiska
oraz pełnionej funkcji)1)

Oświadczenie
.............................., ......................
(miejscowość)	(data)
..........................................................
..........................................................
..........................................................
(firma, oznaczenie siedziby i adres
albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy)

Oświadczam, że:
1)	dane zawarte we wniosku o wpis do Rejestru Działalności Regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości są kompletne i zgodne z prawdą;
2)	znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, określone w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2019 r. poz. 2010 ze zm.) oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 9d ust. 2 tej ustawy.

....................................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
do reprezentowania przedsiębiorcy 
ze wskazaniem imienia i nazwiska
oraz pełnionej funkcji)1)

___________
1) W przypadku pełnomocnictwa do wniosku należy dołączyć oryginał pełnomocnictwa wraz z potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej.